CTCC 2019|儒道心讲台：共话心衰建设与诊疗
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。根据《中国心血管病报告2018》，我国心血管患病人数约2.9亿，加之人口老龄化，我国心力衰竭的后备军庞大，疾病负担沉重。2019年8月23日，在CTCC心力衰竭直播专场，中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)严激教授作为主持人，邀请浙江大学医学院附属第二医院项美香教授，南京医科大学第一附属医院李新立教授和复旦大学附属中山医院周京敏教授共话心力衰竭救治流程及药物治疗进展。
左起：严激（安徽省立医院），李新立（江苏省人民医院），项美香（浙江大学医学院附属第二医院），周京敏（复旦大学附属中山医院）
严激：心力衰竭（HF）是临床上心血管病死亡的最主要原因。尽管药物治疗、器械治疗、外科手术治疗手段不断发展，但总体来说有关心衰的诊疗还存在难点和瓶颈。随着对心力衰竭的病理生理、生化和分子生物学的深入研究，多项大规模、多中心的前瞻性试验让我们对心力衰竭的认识取得了较大进步。请李新立教授介绍一下，目前关于临床不同分型心衰人群的诊疗理念有哪些新的认识？
李新立：心力衰竭是21世纪心血管领域尚未攻克的最后的战场和堡垒之一。心衰患者预后和生活质量都较差，随之带来的家庭和社会负担沉重。《2018中国心力衰竭和治疗指南》根据射血分数（EF）高低，将EF＜40%的心衰称为射血分数降低的心衰（HFrEF）；EF＞50%为射血分数保留的心衰（HFpEF），EF处于40%-49%的心衰为临界范围的心衰（HFmrEF）。
近二十年来，国内外取得了许多有关心衰的研究进展主要集中在HFrEF上，神经内分泌系统的过度激活导致心肌重构被认为是引发心衰发生和发展的关键，因此研究方向主要在阻断神经内分泌系统，如β受体阻滞剂和RAAS系统阻滞剂。在PARADIGM-HF中，新型药物LCZ696在心血管死亡或心力衰竭住院率风险均优于依那普利，这是近年来慢性心力衰竭药物治疗领域的突破性进展之一，为 ARNI 在慢性心力衰竭治疗中的应用奠定了基础。而在8月20号刚刚公布的DAPA-HF研究也得出了阳性结果，完整结果会在ESC和AHA会议上公布。有关HFpEF和HFmrEF的进展则更多有待于后续的研究结果出现。
严激：最近一两年里，心衰中心的建设特别受到大家的关注。周京敏教授在这方面也有很多独到的见解。请周教授为大家介绍一下心衰中心建设的基本思路是什么？和胸痛中心建设有什么不同？
周京敏：心衰中心建设最重要的有两点。一点是心衰的规范化治疗，在心衰中心核查过程中我们发现，即使在一些三级甲等医院中，也存在许多病人标准化药物治疗使用不到位的情况，所以规范化的治疗非常重要，这也是我们一直强调的。心衰中心解决的另一个最重要的问题是同质化服务，通过心衰中心的建设，希望消除地区和医院间的差异，让病人在不同地区、不同等级的医院都能接受同质化的医疗水平服务。目前在全国范围内，各大医院对心衰中心的建设非常积极，通过心衰中心认证的单位已有181家，相信这会极大地推动心衰诊疗的进步。
关于心衰中心和胸痛中心的区别，首先它们都是一个旗帜性的建设。从临床医生的角度出发，胸痛中心更强调的是时间点和流程，怎样简化和优化流程，让病人在最短的时间内得到再灌注是胸痛中心的重点。而心衰中心除了住院期的治疗，更多强调出院后的优化治疗和随访，尤其是药物调整，这是一个长期的过程，相较而言这方面的挑战更大，这需要给病人更多持续的关注。
严激：我们都知道心衰患者的治疗大致可以分为药物治疗、植入器械治疗和康复治疗等。项美香教授在这方面有丰富临床经验，尤其是在植入性器械治疗心衰患者方面，请和大家分享一下近年来心脏再同步化治疗（CRT）的研究进展。
项美香：心衰患者的药物治疗肯定还是基石，而在心衰的非药物治疗中，CRT是目前被最为广泛接受的治疗手段。在心衰患者中，有1/3存在左右心室不同步的现象，对于这部分病人我们进行再同步化治疗，可以改善其生活质量和预后。
而在接受CRT治疗的患者中，以往研究都会提到1/3的患者对CRT无反应。但随着CRT在心衰治疗中的一系列进展，我们从自身临床实践中得出CRT的反应率可以达到90%。首先在适应证方面，随着循证医学证据的积累，CRT适应证筛选更明确。其次在器械方面，从最初的单极左室导线发展到四级导线，以及导线内径的缩小等。同时CRT设备的算法也不断得到优化，如多点类起搏（MPP）等等，都提高了CRT的反应性。另外希氏束起搏和左心室起搏对比CRT也是目前的研究的热点跟焦点。虽然目前为止，还没有相关的大规模循证医学证据，我们也期待这类临床实验的结果，能不能有更好的手段来改善病人的状况。