CTCC 2019 | 儒道心讲台：普及房颤观念，规范化管理，5G时代未来可期

2019年8月23日，在第一届儒道心学国际心血管病学会议儒道心讲台直播专场上，中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)徐健教授、上海市第一人民医院刘少稳教授和江苏省人民医院医院陈明龙教授一起探讨了房颤的规范化诊疗以及射频消融进展，徐健教授担任主持。

房颤是一种常见的心律失常，也是21世纪全球心血管疾病领域面临的严峻挑战之一。据估算我国房颤患病人数超 1000 万，新发患者患者不断增多，疾病负担逐渐增大。请问目前房颤临床诊疗呈现出怎样的趋势？

房颤是心血管疾病中非常重要的慢性疾病之一。和其他的慢性心血管疾病，如心衰、高血压和冠心病相比，人们对于房颤的认识时间较短，国内起步也较晚。虽然近十年来通过宣教，房颤的疾病观念普及取得了很大的进步，但在非三级医院的知晓率和抗凝率仍不容乐观。我们最近一次在上海进行的对4万多人群的流行病学调查显示，在800多名房颤患者中，这其中大部分人群来自社区，25%的患者不知道自己有房颤，35%的患者无症状，真正接受抗凝治疗的人仅6%。因此对于房颤的管理和宣教还有很长的路要走。

看来面对房颤严峻的疾病负担，我国房颤的管理存仍有较大的改进空间。刚才大家也都分享了客观存在的差异。那么如何缩小不同地区、不同医院间的差异，就需要强调房颤的规范化管理。请教一下陈明龙教授，您认为规范化应该如何理解？

房颤是在我们心律失常领域最常见的疾病，尽管这么多年在认识上有了很大进步，在规范化治疗的程度方面，如心律、节律控制，抗凝以预防卒中的规范化还存在很多差异。这些差异表现在不同的医生、不同科室、以及不同区域的医生在选择用药的规范化程度都不一样。造成这些差异的原因有医生层面、患者层面，区域经济包括社保等因素，因此要通过以下几个方面改善。一个是对基层医生、患者及家属的教育，还有相关卫生健康事业的主管部门的宣教，如果认识一致，在治疗措施方面的均质化会更趋向于一致。我还经常提到在病人处理方面，如对卒中的认识，心脏科和神经科的医生的治疗方向不一定完全相同，因此专科间互相交流，联合教育也是一个方面。这次长三角心血管联盟的主题之一就是要同质化。至少在我们长三角区域，房颤规范诊疗水平达到同质化要求，就能让更多病人获益。

我们知道房颤长期治疗的目标是转复并维持窦性心律，不能恢复并维持节律时控制心室率，以及预防血栓栓塞。请问刘少稳教授，药物复律和电复律方面容易被基层医师忽略的要点分别有哪些？为什么同样应用同样的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等，不同中心在复律的有效性上存在差异？

复律是房颤治疗最重要的一点。早年的方法是药物和电复律。药物治疗方面，国内使用较多的经典药物是普罗帕酮，索他洛尔、伊布利特和胺碘酮。从药物本身来说这几个药物各有特点，对于阵发性房颤，如果没有基础性心脏病，首选普罗帕酮。但是对于持续性房颤，尤其是有基础病的病人，可能就要选胺碘酮。伊布利特复律的有效性非常明确，但使用时一定要注意长期监测，患者应当用连续心电图监测观察至少4小时，监测过程中，必须配备有经验的人员和合适的仪器设备，以预防恶性心律失常。索他洛尔有预防房颤复发的作用，但对转复无效，我们看到有些持续性房颤患者还在用这个药，这是错误的，指南中也明确指出了这一点。胺碘酮的可以用于心衰和器质性心脏病的患者，但对阵发性房颤的转复效果不如普罗帕酮。电复律比药物治疗更有效，一般用于血液动力学较不稳定的房颤患者或比较紧急的时候，以及药物治疗无效的时候，近几年不再主张反复复律。目前主张对于所有房颤患者，如持续性房颤患者，至少给一次复律的机会，找出病因和可逆的因素进行综合管理。

其实不光是复律问题，基础心脏病或其他内科疾病的存在，也会严重影响房颤治疗的效果。请教陈明龙教授，根据你的经验，面对房颤患者基层医师要特别注意哪些？

房颤仅仅是电学紊乱的一个表现，隐藏在背后的常常是一些心血管危险因素和心血管疾病。如果从管理房颤这个角度出发，一方面控制这些危险因素，治愈心血管疾病可以减少房颤的发生，减轻房颤负荷，预防进一步发展为持续性房颤。另一方面，如果合并有心血管危险因素和其他心血管疾病，对房颤的管理是有很大的挑战。如在房颤合并心衰患者的药物控制方面，医生经常瞻前顾后，造成抗凝不到位的现象。因此加强合并症的管理，对于房颤本身的管理和控制也非常有帮助。此外，对于已酿成心衰、卒中等事件的房颤，我们强调二级预防综合管理，这需要全方位多学科的管理模式。

血栓栓塞预防尤其是卒中预防成为房颤患者治疗的重要一环，抗凝治疗首当其冲，最近几年抗凝也有一些新的治疗技术，如新型抗凝药、左心耳封堵等，这些技术给目前血栓栓塞预防带来哪些进展？

抗凝是房颤治疗的核心。抗凝能够降低死亡率、改善预后。规范的抗凝药物使用给慢性病患者带来的获益远远大于其他药物。近十年来的证据提示，新型口服抗凝药物的疗效不次于华法林甚至略优于华法林，但最重要的它的出血性卒中风险更低，更安全，它的出现使抗凝药物发展登上一个新台阶。除此之外，目前还出现了抗凝拮抗剂和其他新的抗凝理念。左心耳封堵术是一个非常重要的理念，因为抗凝永远是一个双刃剑，虽然给患者带来的获益明显，但也有出血的风险，临床应用难度较大。对于有高出血风险但又存在血栓的这类特殊患者，左心耳封堵是一个很好的选择，目前指南对其做ⅡB类推荐。

随着老龄化社会的到来，可以预见到未来房颤的发病率还会呈现上升的趋势。而且公众对房颤疾病认识严重不足,患者知晓率仅为40%，25.9%的中国房颤病人没有接受任何治疗。对于目前房颤早期筛查手段有什么见解？

房颤是心血管慢病管理当中重要的一课。早期筛查，提前发现，提前干预，事件率就会明显下降。目前筛查工具有很多，比如运用手机APP进行远程心电管理，结合人工智能自动识别，房颤的检出率就大幅提高，有利于提前干预，控制危险因素和治疗管理。我相信随着5G时代的到来，这会成为非常便捷的事。人工智能+互联网医疗，这是大趋势、大方向。我们也期盼这个时代早点到来。

房颤筛查是一个理念，心电监测非常重要。随着年龄的增长，房颤患病率不断增加，如果还合并有高血压、糖尿病或心衰等疾病，患病率会更高。因此对于高危患者，我们还是要强调多筛查，多检测心电图，筛查出后进行积极治疗。